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2017년 07월 11일.

출혈성 질환이란?

출혈성 질환은 후천적 또는 유전적으로 발생한 과다 출혈 경향입니다. 정상적으로 혈액은 혈관내부를 통해 순환계에 존재합니다. 하지만, 만약 정맥 또는 동맥이 상처를 입게 된다면, 혈액이 외부 또는 인체 조직 내부로 새어 나오기 시작할 것입니다. 인체는 지혈이라고 불리는 복합 응고과정을 통해 혈액손실을 멈출 수 있습니다. 지혈과정 동안, 손상된 혈관은 혈류를 감소시키기 위해 수축하고, 혈소판이 손상부위에 부착되어 느슨한 혈소판마개를 형성하기 위해 함께 덩어리를 이루며, 응고과정이라고 불리는 혈전 형성과정이 시작됩니다.

일단 응고과정이 시작되면, 응고인자들이 연속적 단계대로 차례로 활성화됩니다. 응고 과정이 완성될 무렵, 가용성의 섬유소원(액체 속에 용해되어 있는 섬유소원)이 불가용성의 섬유소 다발로 변하게 됩니다. 이 다발은 손상부위를 안정화시키는 섬유소 그물망 형성을 위해 서로 교차 연결됩니다. 이 섬유소 그물망은 안정화된 혈전 형성을 위하여 혈소판이라고 불리는 세포조각들이 부착된 손상 부위에 들러붙게 되고, 이 장벽은 부가적인 혈액손실을 방지하며, 손상부위가 치유될 때까지 남아있게 됩니다. 지혈은 하나의 역동적인 과정이지만, 일단 혈전이 형성되면, 특정 응고 인자들이 응고 과정을 느리게 하기 위해 활성화됩니다. 결국 손상된 부위가 치유되었을 때 그 혈전이 제거되도록 섬유소용해라고 불리는 하나의 과정을 통해 혈전은 용해되기 시작합니다. 정상적으로 건강한 사람들은, 출혈이 과다하지 않게 하고, 혈전들이 더 이상 필요하지 않으면 제거될 수 있도록 혈전 형성과 용해 사이의 균형을 유지하고 있습니다.

출혈성 질환은 이 응고과정에서의 일부분이 잘못되었을 때 발생합니다. 만약 한 가지 요소가 사라지거나, 부족해지거나, 또는 기능이상이 있으면, 과다 출혈이 발생할 수 있습니다. 그러한 출혈은 초기 소아기 때부터 출혈 발생이 시작될 정도로 출혈이 심하거나, 혹은 출혈을 동반하는 수술이나 치과 시술 후, 또는 외상 후에 국한하여 나타나는 정도로 경미할 수도 있습니다. 출혈성 질환은 코피, 잇몸출혈, 멍, 과다월경, 혈변, 그리고/또는 혈뇨, 관절증상(관절강 내 출혈로 인한 손상), 실명, 그리고 만성 빈혈에 이르기까지 다양한 증상들의 원인이 될 수 있습니다.

 비정상적 소견은 다음과 같은 것을 포함할 수 있는데: 혈관 구조의 이상, 응고 인자 중 하나 또는 그 이상의 생산상 또는 기능상 결함, 하나 또는 그 이상의 응고인자들에 대한 항체의 생성, 혈소판의 생산상 또는 기능상 결함, 그리고/또는 혈전의 통합과 안정성에 대한 문제 등이 이에 속합니다. 유전성 출혈 질환은 드문 질환이며, 하나의 응고인자 또는 혈전 형성요소의 결핍이나 기능이상에 의해 일어나는 경향이 있습니다. 가장 흔한 유전질환으로는 혈우병 A (제 8응고인자 결핍)와 폰빌레브란트병(폰빌레브란트 인자는 손상부위에 혈소판이 부착하도록 돕는 단백질임)이 있습니다. 후천성 출혈 질환은 다양하고 유전성 출혈질환보다 더 빈번히 발생합니다. 이 질환의 원인으로는 간질환이나 비타민 K 결핍으로 초래되는 수많은 응고 인자의 결핍(왜냐하면 많은 응고 인자들이 간에서 생산되며, 그 중 여러 개는 비타민 K 의존성으로 생성되므로) 및 억제인자(특히 제8응고인자 억제인자, 즉 제8응고인자에 대한 항체)로 인한 것을 흔하게 들 수 있습니다.

혈관의 구조적 문제:

유전성

출혈성 모세혈관확장증 — 혈관이 정상보다 취약하여 반복적인 출혈이 발생합니다.

엘러스-단로스 증후군(Ehlers-Danlos syndrome) — 혈관을 지지하고 있는 콜라겐 조직이 비정상적으로 약하고 탄력이 없어 혈관이 잘 보호되지 않으며, 상처에 취약하게 됩니다.

후천성

알레르기성 자반증 — 작은 혈관들에 염증이 일어나고 혈액이 새기 쉬운 상태가 되는데, 이것은 자가면역 반응으로 생각되며 급성이거나 만성일 수 있습니다.

혈소판 부족(혈소판감소증) 또는 기능이상

유전성

기타 드문 유전적 질환의 여러 종류가 혈소판 질환을 일으킬 수 있습니다.

후천성

  • 골수에서 혈소판을 충분히 생산하지 못하는 경우
  • 면역성 혈소판감소성 자반증(ITP), 자가면역질환 등; 자가항체에 의해 감소됨
  • 퀴닌, 설파 항생제, 금소금과 같은 약제들은 혈소판수를 감소시킬 수 있습니다.
  • 아스피린, 비스테로이드성 항염증약과 같은 약제는 혈소판의 기능이상을 일으킬 수 있습니다.
  • 질환 연관성: 에이즈바이러스(HIV), 간질환, 신부전, 백혈병, 골수종, 간경화, 전신성홍반성낭창(루푸스)과 같은 질환은 혈소판수의 감소를 일으킬 수 있습니다.
  • 대량 수혈 (저장되었던 혈액 내의 혈소판의 수명은 제한적임)
  • 심폐우회술 (혈소판이 활성화되고 난 이후 결핍되거나 기능에 이상을 초래할 수 있습니다.)

응고인자 결핍 또는 기능이상

유전성

혈우병 A (제8응고인자 결핍): X 염색체 연관 유전의 출혈질환으로서 기본적으로 남자에서 발생합니다. 첫 출혈은 포경수술(환상절제술) 또는 유아기의 기타 다른 시술을 받을 경우 나타날 수 있습니다. 제8응고인자결핍 때문에 발생하는 출혈의 중증도는 그 응고인자의 활성도에 따라 달려있습니다. 만약 제 8인지 활성도가 매우 낮다면, 그것은 생명을 위협하는 출혈을 일으킬 수 있고, 활성도가 중등도 정도라면, 경미하거나 중등도 정도의 출혈 만을 일으킬 수 있으나, 수술을 받거나 치과 시술을 받는 경우 주로 문제를 일으킬 수 있습니다.

폰빌레브란트병: 폰빌레브란트 인자의 결핍 혹은 결함으로 나타나는 상대적으로 흔한 질병입니다. 폰빌레브란트 인자는 혈관이 손상된 부위에 혈소판이 부착되도록 하는 단백질입니다. 폰빌레브란트 인자는 제8응고인자와 연관되어 있어서, 만약 제8응고인자가 부족하다면, 폰빌레브란트 인자도 영향을 받을 수 있습니다.

기타 응고인자 결핍: 응고인자 2, 5, 7, 10, 9(혈우병 B, 크리스마스병이라고 불리기도 함)

 후천성

  • 간 기능이상, 혹은 간질환
  • 비타민 K결핍
  • 지방흡수 불량
  • 뱀독
  • 항암치료
  • 억제인자들 (제 8응고인자와 같은 특정 응고인자를 표적으로 하는 항체로서 응고인자의 활성을 감소시키고, 응고인자의 보충을 더 많이 해야 하도록 합니다.)
  • 항응고제 약제: 와파린(쿠마딘), 또는 헤파린과 같은 약제들은 혈전 질환을 치료하는 데 사용되나 과다한 양이 주입되면 출혈을 일으킬 수도 있습니다.
  • 일부 세균성 감염
  • 파종성혈관내응고: 이는 출혈질환과 혈전질환 둘 다 일으킬 수 있습니다. 이는 대개 위급한 상황이며, 출산 합병증이나, 심한 감염에 따른 세균이 생성한 내독소로 인해, 또는 백혈병과 같은 특정 암 때문에 발생할 수 있습니다. 파종성혈관내응고는 신체 전반에 걸쳐 미세한 혈전을 형성하여, 이로 인해 빠른 속도로 응고 인자를 소모하며, 이는 반대로 다시 과도한 출혈을 일으키게 하는 원인이 됩니다.

검사실 검사

만약 출혈을 평가하기 위해 검사실 검사를 수행할 때, 응고 단계는 외인성 경로와 내인성 경로라는 각기 다른 두 경로를 생각할 수 있습니다. 이 경로 각각은 다른 응고인자, 즉 혈액 내로부터 비활성화된 형태로 운반되는 단백질을 이용합니다. 이들 인자는 연속적으로 하나의 경로를 활성화시켜 내려가서 두 경로가 만나는 공통경로에서 완전한 응고과정을 완성할 수 있습니다.

이 접근법을 이용하는 출혈질환 검사는 단계적 조사절차입니다. 만약 어떤 사람에게서 출혈이 발생하면, 의사는 외인성 경로와 공통경로를 평가하는 프로트롬빈시간(PT), 내인성 경로와 공통경로를 평가하는 부분트롬보플라스틴시간(PTT) 및 환자의 빈혈 여부 및 혈소판 수에 대한 평가를 위해 총혈구검사를 처방할 것 입니다. 만약 프로트롬빈시간이 연장된다면, 외인성 또는 공통경로와 관련되는 인자들의 문제를 규명하기 위해 다른 추가 검사가 필요할 수 있습니다. 만약 부분트롬보플라스틴시간이 연장되어 있다면, 의사는 내인성 또는 공통 경로와 관련되는 특정 인자의 결핍이 있는지 혹은 억제인자의 유무를 알기 위해 추가적 검사를 통해 추적조사가 필요합니다.

출혈질환검사

이곳에 나열된 검사는 출혈질환을 평가하기 위한 가장 흔한 검사들입니다.

검사

측정

언제, 무엇을위해처방

비정상적인결과에대한가능성

총혈구검사

혈소판, 적혈구, 백혈구, 백혈구의 유형, 혈색소와 적혈구 용적률을 계산하고 평가

  • 일상적 선별검사
  • 다른 비정상 확인

혈소판 수의 감소는

출혈의 경향을 증가시킴

응고인자, 활성

특정 응고인자들의

기능을 측정하기

위해 각각의 검사가 필요

출혈 발생을 평가

하나 또는 그 이상의 인자의 활성의감소는 출혈위험을 증가시킴

응고인자, 항원

각각의 인자의 양을 측정

인자의 활성이 지속적으로 낮을 때

생산의 감소, 하나 또는 그 이상의인자의 증가된 사용은 출혈의 위험을 증가시킴

D-이합체

교차연결된 섬유소 분해산물 등의 특정 유형을 측정

출혈이나 응고 동안 혈전 형성을 평가

만약 증가되어 있다면, 최근의 응고활성을 의미하며, 혈전증이나 파종혈관내응고와 같은 급성이나 만성 상태때문임.

억제인자들

응고인자 항체에 대한 각각의 검사

과다출혈과 증가된 PTT 를평가

만약 있다면, 그것은 특정 인자부족과 과다한 출혈을 일으킬 수 있음.

섬유소분해산물(FDP)

응고 활성과 파괴를 반영

출혈과 응고 평가

만약 증가되어 있다면, 최근의 혈액응고 형성과 파괴를 의미

섬유소원

응고능력과 활성을 반영

출형과 응고 평가

만약 낮으면, 그것은 생산의 감소나이용증가를 의미한다. 감염과 염증에서 상승될 수 있고, 급성기 반응물질이다.

부분 트롬보플라스틴 시간 (PTT)

응고시간; 응고 단계에서 내인계와 공통 경로를 평가

  • 출혈조사
  • 과다출혈의 위험도 평가위한 수술전 스크리닝
  • 헤파린 항응고치료를 감시

연장된 PTT는 검사를 더 필요로 함:

 

응고인자부족

  • 특정 억제인자 ( 제8응고인자 항체와 같은)
  • 비특정 억제인자 (루푸스 항응고인자)
  • 헤파린치료중의 환자and/or 헤파린으로 오염된 혈액검체

혈소판응집(Platelet function test)

혈소판 부착능과 응집 형성능을 평가

특히 혈소판수가 정상일 때출혈을 평가

만약 비정상이라면, 과다출혈 위험이 높아짐; 폰빌레브란트병을 포함하는 여러 질환 중 하나의 존재를 의미

혈소판 기능 분석기

혈소판 기능을 측정하는 자동화된 방법(이것은 대부분 널리 사용되고, 또한 다른 분석도 있다)

가끔씩 수술전 선별검사 또는반복적 출혈을 평가

비정상 결과는 후천적 혈소판질환이나 폰빌레브란트병을 의미할 수 있다. 과다출혈의 위험 증가를 의미하며, 이 검사는 대개 출혈시간 검사를 대체하여 왔다.

프로트롬빈 시간 (PT)

응고 단계의 외인계와 공통경로를 평가하는 응고시간

  • 출혈이나 혈전 발생을 조사
  • 과다출혈의 위험도에 대한 수술전 선별검사
  • 와파린(쿠마딘) 항응고 치료를 추적조사

가장 흔한 사용은 와파린 항응고치료를 추적조사하는 것에 사용한다.

연장된 PT는 다른 검사의 필요를 제안한다. 유전성 또는 후천적 상태에서 올라갈 수 있다. 

Ristocetin Cofactor

폰빌레브란트인자의 활성과 기능의 간접적 측정

출혈 발생 평가

손상부위에 부착하는 혈소판에 대한 폰빌레브란트 인자의 활성과 감소된 능력; 폰빌레브란트병 때문에 출혈의 위험이 높아짐

트롬빈시간 (TT)

응고시간; 트롬빈은 섬유소원을 섬유소 가닥으로 활성화함; 트롬빈시간은 이 과정에서 억제인자의 존재를 찾아냄   

출혈 발생을 평가하는 것에 도움; PTT가 연장될 때, 헤파린 오염이 의심될 때

만약 올라갔다면, 헤파린이 혈액검체를 오염시킬 수 있다; 또한 FDP, 낮은 수치의 섬유소원, 비정상 섬유소원, 섬유소원의 아주 낮은 수치와 함께 상승

폰빌레브란트인자(vWF) 항원

폰빌레브란트 인자 양적측정

  • 활성도(Risocetin Cofactor 로 측정된)가 낮을 때
  • 출혈 발생 평가

만약 낮으면, 혈소판과 연관된 후천적 상태 또는 폰빌레브란트병, 출혈위험도증가를 의미